Het colombinehuis - Word donateur

> Home > sponsors > Word donateur

Ja, ik word donateur van het Colombinehuis!

Mede dankzij mijn steun kunnen kinderen met een beperking of een andere zorgvraag op vakantie.
Sámen met hun ouders, broertjes en zusjes

De heer / Mevrouw ^*

	De heer
	mevrouw

Voornaam

voorletters ^*

tussenvoegsels

achternaam ^*

Geboortedatum

. Adresgegevens:

Straat ^*

Postcode ^*

Plaats ^*

email ^*

Bank- of Postbanknummer ^*

donatie

deze overschrijving vindt plaats:

Ik verleen hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan de Stichting Colombine om de aangegeven donatie periodiek danwel éénmalig van mijn rekening af te schrijven. Als ik niet akkoord ga met een incasso, heb ik het recht binnen 30 dagen opdracht te geven tot terugstorting op mijn rekening. U kunt uw bijdrage ook overmaken op rekeningnummer 3691.16.526 t.n.v. Stichting Colombine te Biddinghuizen.

Wil je de Colombine Nieuwsbrief ontvangen? ^*

	Ja
	Nee

Wil je een kopie van dit formulier ontvangen?
Ja Nee

Antispam: *
Neem alleen de
VIER ZWARTE CIJFERS over in het veld.

Er staan GEEN LETTERS in.

* verplichte velden